学習目標
- 物質使用障害の診断基準を説明する
- 様々な種類の薬物が影響を与える神経伝達システムを特定することができる
- さまざまな種類の薬物が、行動や経験にどのような影響を与えるかを説明できる
私たちは皆、日常的に睡眠という形で意識の変容を経験していますが、意識の変容をもたらす薬物やその他の物質を使用している人もいます。ここでは、さまざまな精神作用を持つ薬物の使用とそれに伴う問題について紹介します。続いて、現在よく使われている有名な薬物の効果について簡単に説明します。
物質使用障害
DSM-5（DSM:Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）は、臨床医が様々な精神障害を診断するために使用されています。薬物使用障害は依存性障害であり、DSM-5には特定の物質（薬物）使用障害の基準が記載されています。物質使用障害のある人の多くは、本来意図していた量よりも多くの物質を使用し、重大な悪影響を経験したにもかかわらず、その物質を使い続けます。物質使用障害と診断された人には、強迫的な薬物使用のパターンがあり、しばしば身体的依存と心理的依存の両方を伴います。
身体的依存は、正常な身体機能の変化を伴い、使用を中止すると薬物の離脱症状を経験します。対照的に、心理的依存の人は、薬物を物理的にではなく感情的に必要としており、心理的な苦痛を和らげるために薬物を使用することがあります。耐性は、生理的依存と関連しており、以前は低用量で得られた効果を得るために、より多くの薬物を必要とする場合に発生します。耐性があると、使用する薬物の量を危険なレベルまで増やすことになり、過量摂取で死に至ることもあります。
離脱症状とは、薬物の使用を中止した際に生じる様々な負の症状のことをいいます。これらの症状は通常、薬物の効果とは反対のものです。例えば、鎮静剤の離脱症状では、多くの場合不快な覚醒感や焦燥感が生じます。物質使用障害と診断された人の多くは、離脱症状に加えて、これらの物質に対する耐性も生じます。心理的依存、つまり薬物に対する渇望は、DSM-5の物質使用障害の診断基準に最近追加されたものです。これは重要な要素です。なぜなら、私たちは、乱用していないいくらかの薬物からも耐性を獲得し、禁断症状を経験する可能性があるからです。言い換えれば、物質使用障害かどうかを判断する上で、身体的依存はそれ自体ではあまり意味がありません。
薬物の分類
すべての精神興奮剤の効果は、内因性の神経伝達システムとの相互作用によって生じます。これらの薬物の多くとその関係は、表4.2に示されています。学習したように、薬物は、特定の神経伝達システムのアゴニストまたはアンタゴニストとして作用します。アゴニストは、神経伝達系の活動を促進し、アンタゴニストは、神経伝達系の活動を阻害します。
| 薬物の種類 | 例 | 身体への影響 | 使用時の効果 |
| 覚せい剤 | コカイン、アンフェタミン（アデロールなどのADHD治療薬の一部を含む）、メタンフェタミン、MDMA（「エクスタシー」または「モリー」） | 心拍数、血圧、体温の上昇 | 覚醒度の上昇、軽度の多幸感、低用量では食欲の減退。大量に摂取すると、焦燥感、被害妄想が高まり、幻覚を引き起こすこともある。物理的な刺激に対する感度が高くなるものもあります。高用量のMDMAは、脳毒性と死を引き起こす可能性がある。 |
| 鎮静剤・催眠剤（「抑うつ剤」） | アルコール、バルビツール酸塩（セコバルビタール、ペントバルビタールなど）、ベンゾジアゼピン（ザナックスなど） | 心拍数、血圧の低下 | 低用量ではリラックス効果が高まり、抑制効果が低下する。高用量では、睡眠を誘発し、運動障害、記憶喪失、呼吸機能の低下、および死を引き起こす。 |
| オピオイド | アヘン、ヘロイン、フェンタニル、モルヒネ、オキシコドン、バイコデン、メタドン、その他の処方箋鎮痛剤 | 痛みの軽減、瞳孔散大、腸管運動の低下、呼吸機能の低下 | 痛みの軽減、多幸感、眠気。高用量では呼吸抑制により死に至ることがある。 |
| 幻覚剤 | マリファナ、LSD、ペヨーテ、メスカリン、DMT、ケタミンやPCPを含む解離性麻酔薬 | 心拍数や血圧の増加（時間の経過とともに消失することがある） | 軽度から強度の知覚変化、系統、摂取方法、個人差による効果のばらつきが大きい |
アルコールとその他の抑うつ剤
一般的にアルコールと呼ばれているエタノールは、精神作用を持つ薬物の中でも「抑うつ剤」と呼ばれる種類に属します（図4.15）。抑うつ剤とは、中枢神経系の活動を抑制する傾向のある薬物のことです。抑うつ剤には、バルビツール酸系やベンゾジアゼピン系などがあります。これらの薬物に共通しているのは、γ-アミノ酪酸（GABA）神経伝達系のアゴニストとして機能することです。GABAには脳を鎮める作用があるため、GABA作動薬にも鎮静作用があり、不安や不眠の治療によく処方されます。
急激なアルコール投与は、意識にさまざまな変化をもたらします。低用量のアルコールでは、多幸感を感じます。投与量が増えると、人々は鎮静感を感じるようになります。一般的に、アルコールは反応速度や視力の低下、覚醒度の低下、行動制御の低下などを引き起こします。アルコールを過剰に摂取すると、意識を完全に失ったり、酔っていた時の出来事を思い出せなくなったりすることがあります（McKim & Hancock, 2013）。また、妊娠中の女性がアルコールを摂取すると、胎児にアルコールスペクトラム障害（FASD）や胎児性アルコール症候群（FAS）と呼ばれる先天性の障害や症状が現れることがあります。
アルコールのような多くの中枢神経系抑制剤を繰り返し使用すると、人はその物質に物理的に依存するようになり、耐性と禁断症状の両方が現れます。また、精神的にも依存する可能性があります。そのため、中枢神経系抑制剤の乱用の可能性は比較的高いといえます。
薬物の禁断症状は通常、嫌悪感を伴うものであり、アルコールやバルビツール酸系薬物を大量に摂取した経験がある人にとっては、生命を脅かすプロセスとなる可能性があります。そのため、これらの物質への依存症を克服しようとする人は、医師の監督下でのみ行うべきであるとされています。
覚醒剤
覚醒剤は、神経の活動を活発にする薬物です。これらの薬物の多くは、ドーパミン神経伝達システムのアゴニストとして作用します。ドーパミンの活動は、報酬や渇望と関連していることが多いため、ドーパミンの神経伝達に影響を与える薬物は、しばしば乱用の危険性があります。このカテゴリーの薬物には、コカイン、アンフェタミン（メタンフェタミンを含む）、キャチノン（入浴剤）、MDMA（エクスタシー）、ニコチン、カフェインなどがあります。
コカインは複数の方法で摂取することができます。多くのユーザーはコカインを吸引しますが、静脈内注射や吸入（喫煙）もよく行われます。クラックと呼ばれるコカインのフリーベース版は、強力で喫煙可能な薬物です。他の多くの覚せい剤と同様に、コカインは神経細胞のシナプスにおけるドーパミンの再取り込みを阻害することで、ドーパミン神経伝達システムを悪化させます。
メタンフェタミン
メタンフェタミンの喫煙可能な形態は、岩石の結晶に似ていることから「クリスタル・メス」と呼ばれることが多く、高い依存性を有します。喫煙可能な形態では、脳への到達が非常に早く、強烈な幸福感が得られますが、その幸福感はすぐに消えてしまうため、ユーザーは継続して服用することになります。数時間おきに摂取し、食事や睡眠をとらない「ラン」と呼ばれる数日間の過剰摂取を繰り返すこともあります。強力で安価なメタンフェタミンが入手可能であること、アヘン系薬物に比べて過剰摂取のリスクが低いことから、今日の薬物使用者の間ではクリスタル・メスが人気の選択肢となっています（NIDA, 2019）。クリスタルメスを使用すると、歯の問題（しばしば「メスの口」と呼ばれる）、過剰な掻きむしりによる皮膚の擦り傷、記憶喪失、睡眠障害、暴力的な行動、パラノイア、幻覚など、長期的に深刻な健康問題が数多く発生します。メタンフェタミン中毒は、治療が困難なほどの強い渇望をもたらします。
アンフェタミンは、ドーパミンの放出を促進するだけでなく、ドーパミンの再取り込みを阻害するという点で、コカインとよく似た作用機序を持っています（図4.16）。アンフェタミンはしばしば乱用されますが、注意欠陥多動性障害（ADHD）と診断された子どもたちにもよく処方されます。多動性障害の治療に覚醒剤が処方されるのは直感に反するかもしれませんが、その治療効果は、衝動制御に関連する脳の特定の領域における神経伝達物質の活動を増加させることにあります。前頭前野や大脳基底核など、衝動制御に関連する脳の領域です。
近年、メタンフェタミン（メス）の使用が広まっています。覚醒剤はアンフェタミンの一種であり、市販の風邪薬やインフルエンザ薬に含まれるプソイドエフェドリンを含む薬など、入手しやすい材料から作ることができます。最近、プソイドエフェドリンの入手を困難にする法律が改正されたにもかかわらず、メタンフェタミンは、簡単に入手でき、比較的安価な薬物の選択肢であり続けています（Shukla, Crump, & Chrisco, 2012）。
覚せい剤の使用者は、多幸感、強烈な高揚感や快感を求め、特に静脈注射や喫煙で薬物を摂取するユーザーに強い傾向があります。MDMA（通称「エクスタシー」または「モリー」）は、知覚を変化させる作用を持つ穏やかな覚醒剤です。一般的には錠剤の形で使用されます。使用者は、エネルギーの増加、喜びの感情、感情的な暖かさを経験します。これらの覚醒剤を繰り返し使用すると、重大な悪影響を及ぼす可能性があります。吐き気、血圧の上昇、心拍数の増加などの身体的症状が現れます。さらに、不安感、幻覚、被害妄想などの症状を引き起こすこともあります（Fiorentini et al.,2011）。これらの薬物を繰り返し使用すると、正常な脳機能が変化します。例えば、繰り返し使用すると、モノアミン系の神経伝達物質（ドーパミン、ノルエピネフリン、セロトニン）の全体的な枯渇が起こります。特定の神経伝達物質が減少すると、気分の落ち込みや認知機能の低下などが起こります。そのため、使用前の身体的・心理的なベースラインを取り戻そうとすることもあり、コカインやアンフェタミンなどの覚せい剤を強迫的に使用するようになります。(Jayanthi & Ramamoorthy, 2005; Rothman, Blough, & Baumann, 2007)。
カフェインも覚せい剤の一つです。世界で最もよく使用されている薬物であるとはいえ、このセクションで紹介した他の覚せい剤に比べれば、その効力は微々たるものです。一般的に、人々は覚醒と興奮のレベルを維持するためにカフェインを使用します。カフェインは、一般的な医薬品（ダイエット薬など）、飲料、食品、さらには化粧品にも多く含まれています（Herman & Herman, 2013）。カフェインはドーパミン神経伝達に間接的な影響を与える可能性がありますが、その主な作用機序は、アデノシン活性に拮抗することです（Porkka-Heiskanen, 2011）。アデノシンは、睡眠を促進する神経伝達物質です。カフェインはアデノシン拮抗薬であるため、カフェインはアデノシン受容体を阻害し、眠気を減少させ、覚醒を促進します。
カフェインは一般的に比較的安全な薬物と考えられていますが、血中濃度が高いと、不眠、焦燥感、筋肉の痙攣、吐き気、不整脈、さらには死に至ることもあります（Reissig, Strain, & Griffiths, 2009; Wolt, Ganetsky, & Babu, 2012）。
Kromann&Nielson,2012は、カフェインの使用により重大な悪影響を受けた40歳の女性の事例研究を報告しました。この女性は、以前は気分転換やエネルギー補給のためにカフェインを摂取していましたが、数年前からカフェインの摂取量が増え、毎日3リットルのソーダを飲むようになっていました。彼女は処方された抗うつ剤を服用していましたが、うつ病の症状は悪化し続け、身体的にも苦しくなり、心血管疾患と糖尿病の重大な兆候が現れました。気分障害の治療のために外来診療所に入院したところ、彼女は物質依存の診断基準をすべて満たしており、カフェインの摂取を大幅に制限するように助言されました。1日に12オンス（約355ml）以下の炭酸飲料しか飲まないようにしたところ、精神的にも肉体的にも徐々に回復していきました。カフェインは広く普及しており、カフェイン依存症を告白する人も多いが、科学的な文献にソーダ依存症の記述が掲載されたのはこれが初めてです。
ニコチンには強い依存性があり、タバコ製品の使用は、心臓病、脳卒中、さまざまながんのリスクを高めると言われています。ニコチンは、アセチルコリン受容体と相互作用することで効果を発揮します。アセチルコリンは、運動ニューロンの神経伝達物質として機能します。中枢神経系では、覚醒や報酬のメカニズムに関与しています。ニコチンは、タバコや噛みタバコなどの形で最も一般的に使用されているため、効果的な禁煙技術の開発には大きな関心が寄せられています。現在までに、人々はタバコ製品の使用を中止するために、様々な心理療法に加えて、様々なニコチン置換療法を行ってきました。一般に、禁煙プログラムは短期的には効果があるかもしれませんが、その効果が持続するかどうかは不明です（Cropley, Theadom, Pravettoni, & Webb, 2008; Levitt, Shaw, Wong, & Kaczorowski, 2007; Smedslund, Fisher, Boles, & Lichtenstein, 2004）。ニコチンを摂取する手段としてのVAPEは、特に10代や若い世代の間で人気が高まっています。VAPEは、電子タバコとも呼ばれる電池式のデバイスを使用して、液体のニコチンや香料を蒸気として放出するものです。当初は、タバコに含まれる発がん性物質に代わる安全な代替品として報告されていましたが、現在では非常に危険なものとして知られており、使用者の深刻な肺疾患や死亡につながっています（Shmerling, 2019）。
オピオイド
オピオイドとは、ヘロイン、モルヒネ、メタドン、コデインなどを含む薬物のカテゴリーの一つです。オピオイドには鎮痛作用があり、痛みを軽減します。人間には内因性のオピオイド神経伝達システムがあり、体内で少量のオピオイド化合物が作られ、それがオピオイド受容体に結合することで痛みを抑え、多幸感をもたらします。この内因性鎮痛メカニズムを模倣したオピオイド系薬物は、乱用の可能性が極めて高いものです。天然のオピオイドはアヘンと呼ばれ、ケシ科の植物に含まれる天然化合物であるアヘンの誘導体です。現在、アヘン薬を合成したもの（正しくはオピオイド）には、非常に強力な鎮痛作用を持つものがいくつかありますが、これらはしばしば乱用されています。例えば、米国国立薬物乱用研究所は、処方箋付き鎮痛剤であるヒドロコドンとオキシコドンの誤用と乱用が公衆衛生上の重大な問題であることを示唆する研究を支援しています（Maxwell, 2006）。2013年、米国食品医薬品局は、これらの医療用医薬品の使用をより厳しく管理するよう勧告しました。
歴史的に見ても、ヘロインはオピオイド系薬物の主要な乱用薬物です（図4.17）。ヘロインは、嗅いだり、吸ったり、静脈内に注射したりします。ヘロインは、強烈な多幸感と快感をもたらし、静脈内に注射することでその効果はさらに高まります。最初の「興奮」に続いて、ユーザーは4～6時間、意識と半意識の状態を交互に繰り返しながら「うなぎ上り」を経験します。ヘロインの使用者は、静脈内に直接注射することが多い。腕に何度も注射した人は「トラックマーク」が見えますが、指の間や足の指の間に注射する人は、トラックマークが目立たないようにします。
オピオイド類似化合物は、鎮痛剤のほか、咳止め、吐き気止め、下痢止めなどにもよく使われています。薬物の禁断症状は、薬物の効果とは逆の経験を伴うことが多いことを考えると、オピオイドの禁断症状が重症のインフルエンザに似ていることは驚くべきことではない。オピオイドの離脱症状は非常に不快なものですが、生命を脅かすものではありません（Julien, 2005）。それでも、オピオイドの離脱を経験している人には、薬物からの離脱を困難にしないために、メサドンを投与することがあります。メタドンは合成オピオイドで、ヘロインなどに比べて多幸感は少ないものです。メタドンクリニックでは、以前にオピオイド中毒に苦しんでいた人が、メタドンを使用することで離脱症状を管理することができます。また、オピオイドであるブプレノルフィンをはじめとする他の薬剤も、オピオイドの離脱症状を緩和するために使用されています。
コデインは、オピオイドの中でも比較的作用が弱い薬です。軽度の痛みに処方されることが多く、海外では市販されていることもあります。他のオピオイドと同様、コデインにも乱用の可能性があります。実際、処方されたオピオイド薬の乱用は、世界中で大きな問題となっています（Aquina, Marques-Baptista, Bridgeman, & Merlin, 2009; Casati, Sedefov, & Pfeiffer-Gerschel, 2012）。
日常とのつながり：オピオイドの危機
米国では、最近のオピオイドの流行を知らない人はほとんどいません。誰もが友人や家族、隣人が薬の過剰摂取で亡くなったことを知っているように思えます。米国ではオピオイド中毒が危機的なレベルに達し、2019年には毎日平均130人がオピオイドの過剰摂取で死亡しています（NIDA, 2019）。
この危機は実際には1990年代に始まり、製薬会社がオキシンコンチンのような痛みを和らげるオピオイド薬を、中毒性がないという約束（今では嘘だとわかっている）で大量に販売し始めました。処方箋が増えたことで誤用が増え、処方通りに使用していた患者でも中毒になるケースが増えました。生理学的には、処方通りに服用した場合も含めて、1週間以内にオピオイド系薬剤の中毒症状が現れます。オピオイドからの離脱には痛みが伴いますが、これは患者が当初の処方につながった問題による痛みと誤解することが多く、患者が薬を使い続ける動機となっているのです。
2013年にFDAがオピオイドの処方を厳しく管理するよう勧告したことで、オキシコンチンなどの処方薬に依存している多くの患者は、正規の処方箋を手に入れることができなくなりました。そのため、薬のブラックマーケットが形成され、1錠の価格が80ドル以上に高騰しました。禁断症状を防ぐために、多くの人は1回の服用で5ドル以下で買える安価なヘロインに頼るようになりました。ヘロインの価格を維持するために、多くの売人はヘロインの効果を高めるために、フェンタニルやカーフェンタニルなどのより強力な合成オピオイドを加えるようになりました。これらの合成麻薬は非常に強力で、少量でも過剰摂取となり死に至ることがあります。
米国国立衛生研究所と米国国立薬物乱用研究所による大規模な公衆衛生キャンペーンにより、近年のオピオイド危機は減少しています。これらの取り組みには、治療や回復サービスへのアクセスを増やすこと、ナロキソンのような過剰摂取解消薬へのアクセスを増やすこと、より優れた公衆衛生監視システムを導入することなどが含まれます（NIDA,2019）。
幻覚剤
幻覚剤は、感覚や知覚の経験に大きな変化をもたらす一群の薬物の一つです（図4.18）。場合によっては、鮮明な幻覚を見ることもあります。また、自分が巨人になったかのような体の感覚や、時間の経過がおかしくなるなどの幻覚もよく見られます。
幻覚剤は、神経伝達システムに影響を与えるという点で、非常に多様性に富んでいます。メスカリンやLSDはセロトニンのアゴニストであり、PCP（天使の粉）やケタミン（動物用麻酔薬）はNMDAグルタミン酸受容体のアンタゴニストとして作用します。一般的に、これらの薬物は、このセクションで取り上げた他のクラスの薬物のような乱用の可能性はないと考えられています。
学習へのリンク
米国国立薬物乱用研究所の「一般的に乱用されている薬物チャート」と「一般的に乱用されている処方薬チャート」を参考にしてください。
医療用大麻
2010年から2019年の10年間で、マリファナに関する法律には多くの変化がありました。多くの州でマリファナの所持と使用は依然として違法ですが、11の州では娯楽目的の限定的な量のマリファナの所持が合法となりました（アラスカ州、カリフォルニア州、コロラド州、イリノイ州、メイン州、マサチューセッツ州、ミシガン州、ネバダ州、オレゴン州、バーモント州、ワシントン州）。
医療用大麻は、米国の半分以上の州とコロンビア特別区で合法とされています（図4.19）。医療用大麻とは、健康状態の治療のために医師から処方された大麻のことです。例えば、化学療法を受けている人は、化学療法の副作用による過度の体重減少を防ぐために、食欲を刺激する目的でマリファナを処方されることが多い。また、マリファナはさまざまな病状の治療にも期待されています（Mather, Rauwendaal, Moxham-Hall, & Wodak, 2013; Robson, 2014; Schicho & Storr, 2014）。
医療用大麻に関する法律は州ごとに制定されていますが、連邦法ではまだ違法薬物に分類されているため、大麻の薬効を調べる研究を行うことは困難です。大規模な対照研究が行われていないため、マリファナにどの程度の薬効があるのかについては、科学界でもかなりの議論がある（Bostwick, 2012）。そのため、多くの科学者は、マリファナの効果をより広く研究するために、現在のマリファナに関する法律や分類を緩和することを連邦政府に求めています（Agarwal et al.）
最近まで、米国司法省は日常的に関係者を逮捕し、医療現場で使用されるマリファナを押収していました。しかし、2013年後半、米国司法省は、各州の医療用マリファナ法に異議を唱えることはしないという声明を発表しました。この方針転換は、科学界の提言やマリファナに対する世論の変化を反映したものと考えられます。
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図4.17 credit a: modification of work by Todd Huffman
図4.18 credit: modification of work by “new 1lluminati”/Flickr
図4.19 credit: Laurie Avocado
Openstax,”Psychology 2e 4.5 Substance Use and Abuse”.https://openstax.org/books/psychology-2e/pages/4-5-substance-use-and-abuse
